今年元旦，一些省份的地級市職工基本醫保門(mén)診共濟保障機制落地實(shí)施。當地職工醫保參保人發(fā)現，去醫院看門(mén)診就醫購藥能報銷(xiāo)了。提升醫療保障待遇，這本是大家都期待的好事。但與此同時(shí)，自己個(gè)人醫保賬戶(hù)里的資金減少了，也讓一些人有點(diǎn)疑惑。
職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革意義何在，參保人的權益是否受到影響？對此，記者采訪(fǎng)了有關(guān)專(zhuān)家。
“個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”局限日益凸顯，共濟保障改革勢在必行
“職工個(gè)人醫保賬戶(hù)的資金減少，是因為實(shí)施門(mén)診共濟保障改革后的門(mén)診保障機制發(fā)生了變化，將單位繳費全部計入醫保統籌基金，不再將其中一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)，同時(shí)參保人個(gè)人門(mén)診費用納入醫保統籌基金的保障范圍，從而在整體上提高廣大職工的門(mén)診保障水平?！闭憬髮W(xué)國家制度研究院副院長(cháng)金維剛告訴記者，我國現行職工醫保制度已有20多年歷史，實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的制度模式。其中，統籌基金來(lái)源于用人單位繳費，主要提供住院、門(mén)診大病和部分慢性病的醫療保障；個(gè)人賬戶(hù)來(lái)源于個(gè)人繳費和單位繳費的一部分劃撥，主要用于一般的門(mén)診醫療費用支出。這種“統賬結合”的制度模式是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物，有其特殊的歷史作用，但這種制度模式也存在著(zhù)不足之處。
金維剛表示，由于職工醫保個(gè)人賬戶(hù)缺乏社會(huì )互濟性，個(gè)人賬戶(hù)在門(mén)診保障方面的功能具有局限性，出現了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的狀況。一方面，在醫?；鹄塾嫿Y余中有將近40%是個(gè)人賬戶(hù)結余資金，其中80%以上的個(gè)人賬戶(hù)累計結余資金主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員的個(gè)人賬戶(hù)中，有些收入高的參保人員個(gè)人賬戶(hù)累計結余達數萬(wàn)元；另一方面，不少參?；颊咛貏e是廣大退休人員個(gè)人賬戶(hù)資金在支付門(mén)診費用方面不夠用，門(mén)診個(gè)人負擔較重。在這種情況下，迫切需要通過(guò)建立職工門(mén)診共濟保障機制來(lái)提高醫保在門(mén)診保障方面的能力，以減輕個(gè)人在門(mén)診醫療保障方面的負擔。
國家醫保局公布數據顯示，2021年，全國參保職工在醫療機構中發(fā)生的費用中，在職職工平均花費2097元，退休職工花費8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工為39.50%，后者是前者的3.99倍。
“很明顯，老年人生病多、花費多?！比A中師范大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì )保障系副教授王超群表示，調取某個(gè)城市約500萬(wàn)人參保職工個(gè)人賬戶(hù)數據發(fā)現，在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個(gè)人賬戶(hù)余額分別低于730元、325元和162元。也就是說(shuō)，年齡越大，個(gè)人賬戶(hù)的結余金額越低，看一兩次病就用完了。依靠個(gè)人賬戶(hù)完全無(wú)法解決老年人尤其是高齡老年人的門(mén)診就醫和購藥需求。
“建立健全職工門(mén)診共濟保障機制是深化醫保改革、提高參保職工門(mén)診保障水平的客觀(guān)需要?！苯鹁S剛表示，職工醫保中的統籌基金是全體參保職工之間實(shí)現互助共濟的基礎，體現了醫療保險作為一種社會(huì )保障制度的再分配功能。從發(fā)展趨勢來(lái)看，醫保統籌基金需要承擔更多的醫療保險責任。通過(guò)推行職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，強化職工醫保統籌基金，將職工門(mén)診醫療費用全面納入職工醫保統籌基金的保障范圍，有利于增強職工醫保在門(mén)診方面的保障功能，有利于完善醫?；I資機制，有利于提高醫?；鸬氖褂眯?，有利于職工醫保更加公平可持續發(fā)展。
改革就是讓最有需要的人受益，要算大賬、長(cháng)遠賬
“一些人認為個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)就是個(gè)人自己的，這是概念上的誤解?！蓖醭航榻B，個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)在法律性質(zhì)上是醫?；?，由政府管理。只不過(guò)，醫?；鸢凑彰總€(gè)參保職工的工資或者退休金水平，給每個(gè)人分別設置了一個(gè)可以使用的資金額度。這個(gè)資金額度劃到個(gè)人賬戶(hù)戶(hù)頭上，就成了個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)。既然屬于醫?；?，這些個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)必須遵照社會(huì )保險法的規定，只能用于支付醫藥費用。
“個(gè)人賬戶(hù)里錢(qián)少了，我就吃虧了！”事實(shí)果真如此嗎？
從全國看，實(shí)施普通門(mén)診統籌后，互助共濟功能顯著(zhù)提高，門(mén)診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷(xiāo)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病醫療費納入統籌基金支付范圍，將有效減輕普通門(mén)診就診費用負擔。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠超個(gè)人賬戶(hù)減計額，僅僅減計數百元，就能報銷(xiāo)千余元甚至數千元。2022年，全國職工醫保普通門(mén)診統籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內報銷(xiāo)比例在50%左右。
當然，也有部分身體健康的職工，很少去醫院就診，個(gè)人賬戶(hù)資金減少，對他們來(lái)說(shuō)確實(shí)有損失。對此，金維剛表示，改革本身就是利益調整的過(guò)程，讓最有需要的人受益是基本原則。改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶(hù)當期計入會(huì )減少，但改革后門(mén)診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。
有關(guān)專(zhuān)家詳解了“待遇更好”：一是調減個(gè)人賬戶(hù)當期計入的同時(shí)建立了共濟保障，通過(guò)權益置換提升普通門(mén)診保障水平，增加的普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)待遇比個(gè)人賬戶(hù)減少要高，隨著(zhù)制度健全完善還將逐步提高門(mén)診報銷(xiāo)水平，讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個(gè)人賬戶(hù)這一制度設置，且歷史上的結存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續用于個(gè)人在門(mén)診就醫、在藥店購藥，原來(lái)能保障的改革后仍然可以保障，還拓展了使用范圍。三是計入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費繼續計入個(gè)人賬戶(hù)，退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金統一按定額劃入，不再與本人養老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。
專(zhuān)家表示，在社會(huì )醫療保險的大框架下，個(gè)人賬戶(hù)的資金是“看病錢(qián)”，不是工資收入，也不是福利。年輕健康的，雖然現在看病不多，但疾病帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險是長(cháng)期存在的。年老多病的時(shí)候，個(gè)人賬戶(hù)和個(gè)人積累有限，需要有堅實(shí)可持續的醫療保險實(shí)現社會(huì )互助共濟來(lái)化解疾病風(fēng)險。長(cháng)遠來(lái)看，每個(gè)人都會(huì )在改革中獲益?！按蠹壹纫阈≠~，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長(cháng)遠賬?！?/p>
門(mén)診共濟保障改革將細化配套措施，促參保職工獲得感提升
除了對個(gè)人賬戶(hù)資金減少不理解，也有一些職工提出：因為附近藥店沒(méi)有自己需要的常用藥，要享受報銷(xiāo)待遇還得常跑醫院，耽誤時(shí)間，還搭上了門(mén)診費交通費。
“醫保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益，各地經(jīng)濟發(fā)展水平、職工收入水平、醫?；鸾y籌層次和收支狀況以及參保人員對醫保的理解認識等方面都存在著(zhù)顯著(zhù)差異。因此，在目前職工醫保以市級統籌為主的條件下，這項改革還需要由各統籌地區政府根據國家要求，結合本地實(shí)際情況制定出臺具體政策和實(shí)施細則?！苯鹁S剛認為，目前，有的地方參保人對當地職工醫保門(mén)診共濟保障的具體政策措施有不理解，不僅反映了當地有關(guān)政策宣傳解讀工作做得不到位，而且也提醒地方政府有關(guān)部門(mén)，要把制定和實(shí)施上述改革的具體政策措施以及經(jīng)辦服務(wù)工作做得更細更扎實(shí)。
為確保各地改革順利推進(jìn)，國家醫保局早前已出臺相關(guān)規定，包括職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟、適當拓展個(gè)人賬戶(hù)使用范圍等等。
針對群眾提出的藥店購藥難享受醫保待遇的問(wèn)題，國家醫保局明確回應，改革后，參?；颊咴诙c(diǎn)零售藥店購藥既可以使用個(gè)人賬戶(hù)，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷(xiāo)。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實(shí)施支付方面的創(chuàng )新。一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷(xiāo)待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門(mén)在家庭醫生簽約服務(wù)、基層醫療衛生機構和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上，進(jìn)一步完善支持措施。
職工醫保門(mén)診共濟保障制度建立之后，武漢等地也相繼出臺了一系列醫療機構便民服務(wù)政策。目前，武漢市682家定點(diǎn)醫療機構、1029家定點(diǎn)零售藥店已納入門(mén)診統籌保障范圍。
“后續，醫保、衛健、市場(chǎng)監管、財政等部門(mén)將不斷深化職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革配套措施，比如增加職工醫保門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構數量，增加醫保門(mén)診慢性病特殊疾病保障病種，完善日間手術(shù)醫保報銷(xiāo)政策，推行電子處方流轉等等，在定點(diǎn)醫療機構設立便民門(mén)診，免收便民門(mén)診的掛號費、診療費，確保參保職工看病購藥更方便、醫療費用保障更充分、獲得感更強?！蔽錆h市政府相關(guān)人士表示。（記者 孫秀艷）
